2023年度　公開講座　受講申込フォーム

姓名（全角） ※必須

姓名の間にスペースを入れてください。

姓名（全角カナ） ※必須

姓名の間にスペース（全角）を入れてください。

〒郵便番号 ※必須

※郵便番号に「-（ハイフン）」は使用せず、半角数字のみで入力して下さい。
　例）9300193

市区町村・地名・番地（数字半角） ※必須

例）富山市願海寺水口
例）2丁目38番地　→　2-38

建物・室番号等（英数字半角）

例）トミタンズマンション201

電話番号（半角英数） ※必須

例）076-436-5146（携帯電話も可）

メールアドレス（半角英数字） ※必須

※メールアドレスを登録すると、完了確認メールが送信されます。

希望の講座 ※必須

備考欄（要望・質問など）