地域・高等学校等出講プログラム　申込フォーム

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例）富山市願海寺水口

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例）2丁目38番地→2-38

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例）トミタンズマンション201

電話番号（半角英数） ※必須

例）076-436-5146（携帯電話も可）

FAX番号（半角英数）

例）076-436-0133

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※選択してください 食物栄養学科 幼児教育学科 経営情報学科 健康福祉学科

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希望する日時 ※必須

※必ず、年・月・日・時間を記載してください。
例）2021年12月31日（金）　10:00～17:00

参加予定人数 ※必須

※高校から申し込みいただく際は、学年別の人数を記載してください。
例）30名（2年生10名、3年生20名）

出講する場所 ※必須

※オンラインをご希望の場合は、Zoomでのご対応となります。

目的・備考等 ※必須

※希望する講座の詳細や、事前にご相談いただきたい内容等を記載してください。